Rak dojke i trudnoća

Prim. dr sc. med Snežana Šušnjar, Prof. po pozivu, Medicinski fakultet Beograd, N. Sar., Institut za onkologiju i radiologiju Srbije

Epidemiološki podaci i lečenje raka dojke

Rak dojke je najučestalija maligna bolest kod žena u svetu (više od 2 miliona ljudi oboli svake godine) i kod nas (oko 4500 novooboleli u Srbiji). Iako rak dojke pogađa najviše žene starije životne dobi, do 7% svih pacijenktinja sa rakom dojke mlađe je od 40 godina. Pacijentkinje ove dobne grupe dele neke posebne probleme, od kojih je najvažnija mogućnost rađanja posle lečenja raka dojke i posledice lečenja bolesti na plodnost.

Kod većine osoba sa novodijagnostikovanim karcinomima dojke bolest se otkriva u ranijim stadijumima bolesti, pre nego što se rak dojke proširio na druge organe i kod njih se onkološka terapija primenjuje sa namerom izlečenja. Kojim redosledom će se onkološka terapija primenjivati određuje konzilijum lekara vođen preporukama stručnih vodiča za lečenje ove bolesti, ali ona uvek podrazumeva hirurško odstranjivanje malignog tumora iz dojke i limfnih čvorova stražara ili svih regionalnih limfnih čvorova iz pazušne jame, često zračnu terapiju dojke sa ili bez ozračivanja regionalnih limfnih čvorova u pazuhu i primenu tzv. sistemske terapije (hemioterapija, hormonska, antiestrogena terapija, ciljana terapija ili njihova kombinacija). Hemioterapija nije indikovana kod svih mladih žena, samo zato što su mlade. I ovde se prvenstveno rukovodimo biologijom tumora i rizikom od povratka raka dojke. Ove kombinacije uključuju lekove koje nazivamo doksorubicin, ciklofosfamid i taksani (paklitaksel ili docetaksel).

Mogućnost neplodnosti i zaštita plodnosti

Hemioterapija može da ošteti jajnike i uzrokuje neplodnost. U jajnicima se nalaze jajne ćelije od nezrelih do zrelih formi. Svako žensko dete rađa se sa konačnim brojem jajnih ćelija. To znači da kada se potroše sve jajne ćelije u toku reproduktivnog doba žene, nove se ne mogu stvoriti. Posle 40. godine života značajno se smanjuje mogućnost začeća i rađanja, a gubitak zdravih jajnih ćelija uzrokovan primenom hemioterapije može dovesti do neplodnosti i rane menopauze.
Hemioterapija može da dovede do privremenog ili trajnog gubitka menstrualnog ciklusa. Kod nekih žena se menstrualni ciklus može ponovo uspostaviti, ali to ne znači da žena može da zatrudni. Da li će hemiotrapija dovesti do neplodnosti zavisi od više faktora: vrste hemioterapije (ciklofsofamid ima najveći potencijal da indukuje neplodnost), doze primljenih lekova i životnog doba pacijentkinje (žene starije od 40 godina imaju veći rizik). Zbog toga bi trebalo da svaka mlada žena sa novodijagnostikovanim karcinomom dojke konsultuje onkologa i ginekologa specijalistu reproduktivne medicine o pitanjima vezanim za plodnost: o planovima za rađanjem u budućnosti, da li trudnoća utiče na tok bolesti nakon inicijalnog lečenja i mogućnosti zaštite plodnosti pre započinjanja onkološkog lečenja.
Kod žena kojima predstoji lečenje primenom hemioterapije postoji mogućnost zamrzavanja jajnih ćelija ili embriona pre primene hemioterapije. Ove procedure su bezbedne, jer su protokoli za stimulaciju ovulacije i aspiraciju jajnih ćelija iz jajnika tako dizajnirani da se najmanje podiže nivo estrogena u krvi, korišćenjem lekova iz grupe inhibitora aromataze, kao što je letrozol. Nekoliko analiza pokazalo je da žene sa karcinomima dojke koje su prošle procedure zamrzavanja jajnih ćelija ili embriona nemaju lošiji ishod lečenja u poređenju sa ženama koje to nisu radile.
Kod žena kod kojih nije urađeno zamrzavanje jajnih ćelija ili embriona, postoji još jedna mogućnost smanjenja rizika od rane menopuze, a to je da se istovremeno sa hemioterapijom ordinira i jedan od LHRH analoga (goserelin, triptorelin). Ovi lekovi dovode do privremenog ulaska u menopauzu. Studije su pokazale da žene koje su istovremeno primale LHRH analoge i hemioterapiju češće oporavljaju menstrualni ciklus nakon završetka adjuvantne hemioterapije i češće ostaju trudne u poređenju sa onim ženama koje su primale samo hemioterapiju. Prema svetskim vodičima, primena LHRH analoga uz hemioterapiju nije zamena za zamrzavanje jajnih ćelija i embriona, ali može biti jedan način više da se zaštiti fertilna funkcija jajnika kada procedure zamrzavanja jajnih ćelija ili embriona nisu dostupne.

Trudnoća posle lečenja raka dojke

U vezi sa svim do sada analiziranim podacima međunarodna stručna zajednica onkologa u svetu smatra da danas raspolažemo veoma čvrstim dokazima koji potvrđuju da trudnoća ne povećava dodatno rizike za povratak raka dojke koji su određeni faktorima rizika prisutnim u trenutku postavljanja dijagnoze bolesti, uključujući i one žene sa HR pozivnim tumorima. To se takođe odnosi i na žene nosioce naslednih štetnih mutacija na BRCA 1 i 2 genima. Zbog toga se savetuje da se svaka žena koja želi trudnoću dodatno konsultuje sa onkologom radi razgovora koliki je rizik za povratak raka dojke. U tom kontekstu savetuje se da partneri razgovaraju sa onkologom o riziku da se povrati maligna bolest, odnosno riziku da dete podiže jedan roditelj. Donošenje odluke o rađanju posle lečenja maligne bolesti nije jednostavno. Odluku donosi žena sa svojim partnerom nakon što su potpuno informisani o svim bitnim činjenicama vezanim za ishode lečenja raka dojke.
Koliko dugo treba odlagati trudnoću takođe zavisi od vrste onkološke terapije i životnog doba žene. Generalno, trudnoća posle lečenja raka dojke u ranoj fazi je bezbedna i za ženu i za bebu. Vrsta onkološke terapije takođe određuje dužinu vremenskog perioda od završetka lečenja do začeća. Prema ESMO preporukama, od završetka adjuvantne hemioterapije do začeća treba da prođe bar godinu dana, od završetka primene trastuzumaba bar 7 meseci, a od prekida lečenja sa tamoksifenom najmanje 3 meseca.
Adjuvantna hormonska (antiestrogena) terapija posle operacije raka dojke traje najmanje 5 godina, a neretko se preporučuje i 10 godina. Za veliki broj žena nakon isteka ovog perioda značajno se smanjuje mogućnost da zatrudne, naročito ako je rak dojke otkriven oko 40. godine. Retrospektivne analize realne prakse pokazuju da neke žene odustaju od hormonske terapije da bi ostvarile svoje planove za rađanjem. Da bi izašli u susret mladim ženama koje se suočavaju sa dijagnozom raka dojke pre nego što su ostvarile svoje planove za osnivanjem porodice i potomstvom, akademska onkološka zajednica je nakon dobijanja rezultata koji su sa velikom pouzdanošću potvrdili da trudnoća ne povećava rizik za povratak raka dojke, sagledala mogućnosti jednog novog istraživanja.
Tako je dizajnirana akademska studija Internacionalne grupe za istraživaje raka dojke (International Breast Cancer Study Group, IBCSG 48-14 Positive), koja uključuje žene životne dobi do 42 godine koje su operisane zbog HR pozitivnog raka dojke i koje dve godine primaju adjuvantnu hormonsku terapiju. Još jedan važan uslov mora biti ispunjen: jasno izrečena želja i rešenost da zatrudne. Studija treba da odgovori na pitanje da li je bezbedan privremeni prekid adjuvantne hormonske terapije radi ostvarivanja trudnoće, da bi se nakon porođaja i perioda dojenja, nastavila hormonska terapija onoliko koliko je potrebno prema protokolu.
U ovoj studiji učestvuje 203 centra iz 20 zemalja na 4 kontinenta, a jedan od njih je i Institut za onkologiju i radiologiju Srbije. U periodu od decembra 2014. do decembra 2019. godine uključeno je više od 500 žena starosti između 27 i 43 godine, koje se većinom nisu porađale pre dijagnoze raka dojke. Više od polovine žena je zatrudnelo i rođeno je više od 300 beba. Svi podaci se redovno prikupljaju i posebno obrađuju i do sada nije bilo elemenata da se studija prevremeno prekine jer bezbednost učesnica u studiji nije ugrožena. U narednom periodu očekujemo odgovor na ovo važno piranje.

Rak dojke u trudnoći

U Evropi se svake godine kod 2500 do 5000 trudnica otkrije maligna bolest. Rak dojke je najučestaliji tumor kod mladih žena i, samim tim, najučestaliji malignitet koji se dijagnostikuje kod trudnica. Jedna do 3 od 1000 trudnoća komplikuje se pojavom maligniteta, a rak dojke je najučestaliji i čini 40% svih tumora otkrivenih u trudnoći.
Ako se rak dojke otkrije u trudnoći, nije obavezan i njen prekid. Preporuka o prekidu trudnoće zavisi u kom mesecu trudnoće se otkrila bolest. Ako se tumor otkrije u prva tri meseca trudnoće naša preporuka je da se trudnoća prekine i da se započne lečenje bolesti kod žene. Ali ako je tumor otkriven kasnije u drugom ili trećem trimestru, kada plod oživi, kod većine žena se ne savetuje prekid trudnoće, već se započinje lečenje tumora u trudnoći. Danas postoje vodiči međunardnih onkoloških stručnih organizacija za dijagnostiku i lečenje maligniteta u trudnoći, naročito kada su u pitanju rak dojke, ginekološki maligniteti i hematološke bolesti.
Pristup lečenju pacijentkinja sa rakom dojke u trudnoći je multidisciplinarni uz učešće onkologa, ginekologa i neonatologa. Ciljevi lečenja raka dojke kod trudnice ne razlikuje se od ciljena lečenja bolesti van trudnoće, pri čemu bi trebalo voditi računa o potencijalno štetnim efektima primenjene terapije na plod. Kod ovih pacijentkinja na izbor vida lečenja pored standardnih onkoloških kriterijuma, kao što su stadijum bolesti, histološki tip i biologija tumora, utiče i trimestar trudnoće u kome je bolest dijagnostikovana.
U trudnoći se može primeniti hirurško lečenje i hemioterapija. Hemioterapija se ne primenjuje u prvih 12 nedelja trudnoće, zbog rizika od poremećaja u razvoju ploda. Hemioterapijski agensi koji se najčešće koriste za lečenje raka dojke, a to su antraciklini, ciklofosfamid i taksani, mogu se bezbedno primeniti u drugom i trećem trimestru trudnoće. Hemioterapiju bi trebalo prekinuti do 35. nedelje trudnoće, da bi se smanjili rizici za pojavu neželjenih hematoloških efekata pred porođaj (pad broja belih krvnih zrnaca što povećava rizike od infekcije ili pad broja krvnih ploćica šro povećava rizike od krvarenja). Hormonska terapija, ciljana terapija, kao što je trastuzumab koji se koristi za lečenje HER2 pozitivnog raka dojke i radioterapija se ne primenjuju u trudnoći, već posle porođaja.
Cilj lečenja raka dojke i drugih maligniteta u trudnoći je da se pravovremeno započne lečenje trudnice, a da se zbog toga ne izaziva prevremeni porođaj. Najbitnije za zdravlje bebe je da se rodi u terminu, dakle posle 36. nedelje trudnoće. Danas postoje dokazi da primena hemioterapije u drugom i trećem trimestu trudnoće ne povećava rizik za pojavu poremećaja rasta deteta, da se anomalije ne javljaju češće u odnosu na žene koje u trudnoći nisu primale hemioterapiju. Kada govorimo o sazrevanju nervnog sistema kod dece koje su bila izložena hemioterapiji tokom trudnoće, dosadašnja naučna istraživanja pokazala su da mogući neurološki i kognitivni poremećaji dece nisu posledica primene hemioterapije, već namerno izazvanog prevremenog porođaja radi ranijeg započinjanja lečenja malignog tumora porodilje.

Dojenje

Fiziološka uloga dojke je da posle porođaja stvara mleko. U majčinom mleku nalaze se sve potrebne hranljive materije (osim vitamina D) koje su neophodne za normalan rast i razvoj deteta do 6 meseci života. Bebe koje su hranjene majčinim mlekom otpornija su na bolesti od dece koja nisu dojena. Veoma je važno što ranije započeti dojenje, jer se na taj način uspostavlja najbolji kontakt između majke i bebe. Danas se smatra da dojenje ne povećava rizike za nastanak raka dojke u opštoj populaciji žena, niti povećava rizike za nastanak lokalnog recidiva kod žena koje zatrudne posle lečenja raka dojke. Zbog toga se ne savetuje prekid laktacije posle porođaja, već da majka doji dete koliko god ima mleka. Izuzetak od ovoga su porodilje koje su započele lečenje raka dojke u trudnoći i kojima predstoji nastavak hemioterapije neposredno posle porođaja – one treba da prekinu laktaciju.

Žene kod kojih je urađena poštedna operacija dojke, nakon čega je sprovedena i zračna terapija, ne mogu da doje dete iz lečene dojke, jer je ovim terapijskim procedurama oštećeno tkivo dojke i ne stvara mleko. Žene kod kojih je urađena supkutana mastektomija sa stavljanjem proteze, uz očuvanu bradavicu, ne mogu da doje iz lečene dojke.

Ambulanta za onkoferiliet Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije

U Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije u okviru Odeljenja za suportivnu onkologiju postoji Amblanta za onkofretilitet, gde se mlade žene koje se suočavaju sa rakom dojke mogu posavetovati o mogućnostima da zatrudne posle lečenja bolesti. Svim mladim ženama na konzilijumu gde se odlučuje o terapiji raka dojke ponudimo da popune anketu o željama za potomstvom i tada mogu da zakažu konsultaciju u našoj ambulanti. U okviru rada ambulante pruža se podrška onkologa i psihologa u procesu donošenja odluke o budućem potomstvu i praćenju tokom trudnoće i posle porođaja. Naše dosadašnje iskustvo ukazuje na to da su mnoge od njih veoma zainteresovane za razgovor o mogućnosti rađanja. Do sada smo obavili razgovore sa mnogim pacijentkinjama, aktivno smo podržali i ispratili 30  mladih žena koje su zatrudnele posle lečenja raka dojke i do sada je rođeno ukupno 42 zdrave bebe.

Nadamo se da ćemo kroz rad Ambulante za onkofertilitet pomoći mnogim mladim ženama koje se suočavaju sa dijagnozom raka dojke da blagovremeno dobiju pouzdane infromacije i podršku u vezi sa zasnivanjem porodice i rađanjem. Sve zainteresovane žene mogu nam se obratiti e-mailom na adresu: onkofertilitet@ncrc.ac.rs.